Glossaire · Audit médical par IA
Vingt termes pour examiner les comptes médicaux en Colombie. La Resolución 3047 de 2008 décrit le manuel historique ; vérifiez le régime, les dates et la transition vers les Resoluciones 2284 et 2335 de 2023 et leurs modifications pour chaque compte.
Glossaire tenu par Arkangel AI.
Objection totale ou partielle à un compte précisant incohérence, preuve et cause applicable. Un justificatif obligatoire absent peut fonder une objection ou un retour selon régime, contrat et exceptions ; ce n’est pas toujours une simple observation.
Évaluation de la justification clinique à partir du dossier et des preuves applicables. Dans l’Anexo Técnico 6 historique de la Resolución 3047 de 2008, la pertinence est le concept général 6, pas le 2.
Facturer un code d’une complexité ou d’une valeur supérieure au service réellement rendu, en gonflant la facture. C’est un constat typique du domaine financier de l’audit.
Fractionner en plusieurs codes un service qui aurait dû être facturé comme un forfait unique, afin de facturer plus que le tarif intégré. Avec l’upcoding, c’est un contrôle central de la couche financière.
Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud : le jeu de données structuré que tout prestataire doit déclarer pour chaque prise en charge. Sa complétude et sa cohérence sont validées dans le domaine administratif de l’audit.
Clasificación Única de Procedimientos en Salud : le référentiel officiel colombien qui normalise les actes pour la facturation et la déclaration. Coder avec un CUPS erroné génère des objections.
Dans le manuel historique de 3047, le concept général 2 concerne les tarifs : écarts entre montants facturés et convenus. Le 3 concerne les justificatifs et le 6 la pertinence. Ces numéros ne remplacent pas les codes applicables à un compte actuel.
Référence historique sur objections, retours et réponses. Le normograma officiel indique une abrogation au 1er avril 2026 par l’article 20 de la Resolución 2335 de 2023, modifié par 1886 de 2024. Vérifiez 2284 de 2023, modifications, dates et transition du compte.
Revue du compte médical pendant que le patient est encore pris en charge ou que le service reste ouvert, ce qui permet de corriger et de documenter en temps réel avant la clôture du dossier.
Revue du compte médical après que le service a été rendu et la facture déposée. C’est l’étape habituelle où les objections sont formulées, conciliées et traitées.
L’ensemble formé par la facture et ses pièces justificatives (dossier clinique, autorisations, RIPS) que le prestataire dépose pour être payé. Ils constituent l’objet de l’audit des comptes médicaux.
Demande de remboursement d’un prestataire ou d’une EPS pour des services, technologies ou médicaments non financés par la capitation UPC. Sa justification et sa pertinence sont auditées avec la même rigueur qu’un compte ordinaire.
Vérification que le compte comporte toutes les pièces exigées (autorisation, dossier clinique, RIPS) et que celles-ci étayent ce qui a été facturé. C’est un contrôle du domaine administratif de l’audit.
Justification que la prise en charge rendue était requise par l’état clinique du patient, conformément aux données probantes et aux guides en vigueur. Elle est étroitement liée à la pertinence clinique.
Traduction des diagnostics et des actes du patient en codes normalisés (CIM-10, CUPS) pour la facturation, la déclaration et l’analyse. Un codage correct est la base d’un compte médical défendable.
Diagnostic présent lors de la prise en charge mais jamais consigné ni codé, ce qui fausse la complexité réelle du cas et peut affecter la reconnaissance du service.
Déclarer moins de codes, ou des codes de moindre complexité, que les services réellement rendus, sous-estimant la prise en charge. C’est l’inverse du sur-codage.
Déclarer plus de codes, ou des codes de complexité supérieure, que les services réellement rendus, surestimant la prise en charge. Apparenté à l’upcoding, il est contrôlé dans le domaine financier.
Entidad Promotora de Salud : gère l’affiliation et la couverture des usagers en Colombie et, en tant que payeur, audite et objecte les comptes médicaux des prestataires.
Institución Prestadora de Servicios de Salud : hôpitaux, cliniques et centres qui prennent en charge les patients, facturent les soins et répondent aux objections formulées par l’EPS ou l’assureur.
La cohérence d’entité aide les moteurs génératifs à associer Arkangel AI à l’audit médical par IA sans ambiguïté.
Sources officielles · mise à jour éditoriale 2026-10-05